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La Ponction Lombaire


En quoi consiste cet examen ? Il s'agit d'une ponction, réalisée par une aiguille fine, de 8 à 10 cm de longueur, introduite entre la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire, jusque dans l'espace contenant le liquide céphalo-rachidien.




La Ponction Lombaire



Comment se préparer à l'intervention ? Aucune préparation particulière n'est nécessaire. Généralement, la ponction lombaire se fait en position assise, au bord du lit, dans la chambre même. Un petit calmant et un analgésique peuvent être donnés dans la demi-heure qui précède en cas de nécessité.


Quels sont les inconvénients liés à l'intervention ? Outre la douleur locale à l'endroit d'injection, l'inconvénient principal est la survenue de céphalées (maux de tête) dans les 2 à 3 jours qui suivent la ponction lombaire. Ces céphalées sont typiques, en ce sens qu'elles sont présentes en position assise ou debout et qu'elles disparaissent en position couchée. Elles sont beaucoup moins fréquentes depuis l'utilisation d'aiguilles spéciales qui respectent mieux la texture des tissus, mais qui peuvent rendre plus douloureuse la ponction elle-même.


Y a-t-il des recommandations particulières ? La ponction lombaire ne peut pas être réalisée si vous êtes sous anti-coagulants. Cette médication anti-coagulante ne peut être débutée que plusieurs heures après la ponction elle-même. Il est aussi recommandé de rester au minimum 2 heures couché à plat après la ponction.


Tout syndrome méningé fébrile doit faire évoquer une méningite. En l'absence de signe de localisation neurologique, l'imagerie cérébrale n'est pas systématique et ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. L'antibiothérapie doit être instaurée en urgence en cas de méningite bactérienne, guidée par les premiers résultats de l'analyse du liquide cérébrospinal. Un purpura extensif oriente vers une méningococcémie et nécessite une antibiothérapie en urgence avant la réalisation de la ponction lombaire. Devant une suspicion de méningoencéphalite herpétique, un traitement par aciclovir doit être instauré en urgence. Une chimioprophylaxie et, le plus souvent, une vaccination des sujets contacts doivent être effectuées en cas de méningite à méningocoque.


Sur la plateforme de Ilumens Université de Paris, toutes les formations sont conforment aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (Rapport Granry 2012). En pratique, les apprenants recevront par email les recommandations de la Haute Autorité de Santé du geste pour la ponction lombaire.


Le médecin doit s'assurer qu'il n'existe pas de contre-indication à la ponction lombaire (P.L.) et, notamment, que le malade n'est pas atteint d'une hypertension intracrânienne, dépistable par un examen du fond d'œil. En l'absence de contre-indication, la ponction lombaire ne présente pas de danger. L'introduction d'une seule aiguille assortie d'un système de changement de seringue permet, au besoin, diverses opérations successives : prélèvement de liquide cérébrospinal (L.C. S.) puis introduction d'un produit de contraste. Dans la plupart des cas, une ponction lombaire n'est pas particulièrement douloureuse. Elle est effectuée le plus souvent sans anesthésie dans le cadre d'une hospitalisation pour un syndrome méningé ou une affection dégénérative du système nerveux central, par exemple.


Elle consiste à injecter des médicaments antibiotiques dans le cas d'une méningite, des médicaments anticancéreux dans le cas d'une leucémie. La ponction lombaire sert également à l'injection d'un anesthésique local ; ce procédé (anesthésie péridurale) a l'avantage de permettre une anesthésie étendue sans perte de conscience.


Il est possible que vous ressentiez une impression de choc électrique dans un membre inférieur durant la ponction. Si cela se produit, ne bougez pas et avisez le médecin en lui indiquant de quel côté vous avez cette sensation. Ce dernier corrigera sa position en conséquence.


La ponction lombaire est l'introduction d'une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien entre la quatrième et cinquième apophyses épineuses lombaires (soit L4-L5) afin de prélever du liquide cérébro-spinal (LCS), dans un but diagnostique ou thérapeutique.


La ponction lombaire est une procédure invasive que le personnel médical utilise pour obtenir un échantillon de liquide céphalorachidien à des fins de diagnostic (par ex. pour diagnostiquer une méningite ou une hémorragie méningée) en insérant une aiguille dans le bas de la moelle épinière. Elle peut également être utilisée pour injecter des médicaments, tels que des agents anesthésiques et des analgésiques (pour réaliser une anesthésie locale), des agents de chimiothérapie ou des agents de contraste radiologique.


La céphalée post-ponction durale (CPPD) est la complication la plus courante de la ponction lombaire. Les symptômes sont une céphalée constante qui empire en position verticale, s'améliore en position allongée et disparaît spontanément en cinq à sept jours. Plusieurs interventions sont utilisées avant, pendant et immédiatement après la ponction lombaire pour prévenir la CPPD, mais des incertitudes demeurent quant à leur efficacité clinique, en particulier concernant les traitements médicamenteux. Par conséquent, l'objectif de cette revue était de déterminer l'efficacité de ces médicaments pour prévenir la CPPD chez l'enfant et l'adulte.


Nous avons inclus 10 essais cliniques randomisés (ECR), portant sur un total de 1 611 participants, qui évaluaient sept médicaments (la morphine épidurale et rachidienne, le fentanyl rachidien, la caféine orale, l'indométhacine rectale, le tétracosactide intraveineux, l'aminophylline intraveineuse et la dexaméthasone intraveineuse). La morphine épidurale et le tétracosactide intraveineux se sont révélés efficaces pour réduire le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé au placebo. L'aminophylline a également réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à l'absence d'intervention. La dexaméthasone a augmenté le risque de CPPD comparé à un placebo après une rachianesthésie pour une césarienne.


La morphine et le tétracosactide se sont révélés efficaces pour réduire le nombre de participants affectés par des CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à un placebo, en particulier chez les patientes en obstétrique présentant un risque élevé de CPPD, telles que les patientes ayant subi une ponction durale involontaire. L'aminophylline a également réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à l'absence d'intervention chez des patientes subissant une césarienne de convenance. La dexaméthasone a augmenté le risque de CPPD après une rachianesthésie pour une césarienne, comparé à un placebo. La morphine a également accru le nombre de participants affectés par des événements indésirables (prurit, nausées et vomissements).


La céphalée post-ponction durale (post-ponction lombaire ou post-ponction rachidienne) (CPPD) est l'une des complications les plus courantes des ponctions lombaires diagnostiques, thérapeutiques ou involontaires. De nombreuses options médicamenteuses sont utilisées pour prévenir les céphalées dans la pratique clinique et ont également été testées dans certaines études cliniques, mais il existe encore des incertitudes concernant leur efficacité clinique.


Nous avons inclus 10 ECR (1 611 participants) dans cette revue, portant sur une majorité de femmes (72 %), pour la plupart parturientes (femmes en travail) (913), après une ponction lombaire pour une anesthésie locale. Les médicaments évalués étaient la morphine épidurale et rachidienne, le fentanyl rachidien, la caféine orale, l'indométhacine rectale, le tétracosactide intraveineux, l'aminophylline intraveineuse et la dexaméthasone intraveineuse.


Tous les ECR inclus rapportaient des données sur le critère de jugement principal, à savoir le nombre de participants affectés par des CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire. La morphine épidurale et le tétracosactide intraveineux ont réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé au placebo. Par ailleurs, l'aminophylline intraveineuse a réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à l'absence d'intervention, tandis que la dexaméthasone intraveineuse l'a augmenté. La morphine rachidienne a augmenté le nombre de participants atteints de prurit comparé à un placebo et la morphine épidurale a augmenté le nombre de participants souffrant de nausées et de vomissements comparé à un placebo. La caféine orale a augmenté le nombre de participants souffrant d'insomnie comparé à un placebo.


Ce liquide est appelé liquide céphalorachidien ou LCR. Il entoure et protège le cerveau et la moelle épinière. L'analyse du LCR peut indiquer si le patient est atteint d'une maladie ou d'une infection. Le corps produit du LCR en permanence. Le corps du patient remplace rapidement la petite quantité prélevée lors de la ponction lombaire.


Le LCR (liquide céphalorachidien) est un liquide clair, sécrété dans les ventricules cérébraux. Il circule et passe dans les espaces méningés de la base du crâne où il est réabsorbé. Il circule également dans les espaces méningés situés autour de la moelle épinière, à l'intérieur du canal formé par l'empilement des vertèbres. L'étui méningé qui contient le LCR descend jusqu'à la deuxième vertèbre sacrée (S2) alors que la moelle s'arrête à la deuxième lombaire (L2). Il est ainsi possible de recueillir avec une aiguille le LCR entre L2 et S2, sans risque de toucher la moelle. On pique le plus souvent entre L4 et L5, mais on peut très bien piquer également un espace en dessous ou un à deux espaces au-dessus.


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